5세대 실손보험 등장, 4세대와 뭐가 다를까? 쉽게 알아보자!

2021년 7월에 출시된 4세대 실손보험에 이어 이제 5세대 실손보험이 2025년 7월경 출시를 앞두고 있답니다. 5세대 실손보험은 기존 4세대와 비교해 어떤 점이 달라졌는지, 어떤 점이 더 나아졌고 어떤 점이 아쉬운지 함께 알아볼게요!

4세대 실손보험, 어떤 특징이 있었나요?

먼저 4세대 실손보험을 간단히 복습해볼게요. 4세대 실손보험은 2021년 7월에 출시되었어요. 주요 특징은 다음과 같아요:

• 보험료 저렴: 1~3세대보다 보험료가 10~70% 저렴했어요. 예를 들어, 40세 남성 기준으로 1세대는 월 4만 원대였지만 4세대는 1만 2천 원 수준이었죠.
• 자기부담금 높아짐: 급여(건강보험이 보장하는 부분)는 20%, 비급여(건강보험이 보장하지 않는 부분)는 30%를 본인이 부담해야 했어요. 예를 들어, 비급여 진료비가 10만 원이면 3만 원은 본인이 내고 7만 원만 보험에서 돌려받는 구조였죠.
• 비급여 차등제: 비급여 진료를 많이 받으면 보험료가 최대 300~400%까지 할증되고, 비급여를 안 받으면 할인되는 제도였어요.(할증금액을 할인재원으로 사용)
• 보장 범위: 도수치료, MRI 같은 비급여 항목은 특약으로 가입해야 보장받을 수 있었고, 연간 50회, 최대 350만 원 한도로 제한되었어요. 다만, 불임 관련 질환이나 선천성 뇌질환 같은 일부 질환은 보장이 확대되었죠.

4세대는 과잉 진료를 줄이고 보험료 부담을 낮추는 데 초점을 맞춘 상품이었어요. 하지만 자기부담금이 높아져서 병원을 자주 다니는 분들에게는 불리하다는 의견도 있었죠.

5세대 실손보험 뭐가 달라졌나요?

5세대 실손보험은 2025년 7월경 출시 예정으로, 금융당국이 발표한 내용을 바탕으로 주요 변화를 정리해볼게요. 5세대는 4세대보다 더 과감하게 보장 범위를 조정하고 보험료를 낮추는 방향으로 설계되었어요. 주요 변화는 다음과 같아요:

1. 비급여 보장 대폭 축소
   • 5세대에서는 도수치료, 비급여 주사제(MRI 포함) 같은 근골격계 치료가 보장 항목에서 제외돼요. 4세대에서는 특약으로라도 보장받을 수 있었지만, 5세대에서는 아예 보장이 없어지는 거예요.
   • 비중증 환자(경증 질환자)의 통원 치료 보상 한도도 줄어들어요. 4세대에서는 통원 1회당 20만 원 한도였지만, 5세대에서는 일당 20만 원으로 바뀌어요. 하루에 여러 번 병원을 가도 20만 원까지만 보장받는다는 뜻이에요.
2. 중증 질환 중심 보장 강화
   • 5세대는 중증 질환과 보편적 의료비(급여 항목)에 초점을 맞췄어요. 예를 들어, 제왕절개 수술이나 유착방지제 같은 건강보험 본인부담금이 높은 치료 항목이 보장 대상에 추가될 가능성이 커졌어요.
   • 중증 질환자와 비중증 질환자를 차등화해서, 중증 질환자에게 더 많은 혜택을 주려는 방향이에요.
3. 보험료 더 저렴해짐
   • 5세대는 4세대보다 보험료가 30~50% 더 저렴해질 거라고 해요. 4세대가 이미 저렴했는데, 여기서 더 줄어드는 거예요! 금융당국은 과도한 보장을 줄여서 전체 보험료 부담을 낮추는 걸 목표로 하고 있죠.
4. 비급여 항목 표준화로 분쟁 감소
   • 5세대에서는 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준을 명확히 해서 분쟁을 줄일 계획이에요. 예를 들어, 도수치료나 비급여 주사 같은 10대 비급여 항목에 대한 기준을 새로 만들 거예요.
   • 또, 혼합진료(급여+비급여 동시 진료)도 제한돼요. 미용 목적의 비급여 치료를 받으면서 급여 치료까지 실손보험으로 청구하는 경우, 급여 치료비도 본인이 부담해야 할 가능성이 커졌어요.
5. 자기부담금 최대 50% 상향
   • 중증치료의 경우 4세대와 동일한 자기부담금을 내며, 비중증 치료의 경우 50%의 자기부담금이 발생해요.
6. 기존 가입자 약관 변경
   • 5세대 출시 후, 2~4세대 가입자도 약관이 변경돼요(아마 재계약시점에 약관이 변경될꺼 같네요). 2026년 7월부터 약 10년간 점진적으로 5세대 기준에 맞춰 보장이 조정된다고 해요. 예를 들어, 4세대 가입자도 도수치료 보장을 못 받게 될 수 있어요. 1세대 가입자는 보험사가 계약을 재매입하도록 유도할 계획이라고 하네요.
     
     
     

4세대 vs 5세대, 한눈에 비교해보자!

이제 4세대와 5세대 실손보험의 주요 차이점을 표로 정리해볼게요. 한눈에 쏙 들어오게 만들어 볼게요!

	4세대 실손	5세대 실손
보험료	1~3세대보다 10~70% 저렴 (40세 남성 기준 월 1만 2천 원 수준)	4세대보다 30~50% 더 저렴 (정확한 금액은 미정)
자기부담금	급여 20%, 비급여 30%	중증치료는 4세대와 동일 비중증 치료 50%
비급여 보장	도수치료, MRI 등 특약 가입 시 보장 (연간 50회, 최대 350만 원 한도)	도수치료, 비급여 주사 등 근골격계 치료 보장 제외
통원 보상 한도	통원 1회당 20만 원 한도	일당 20만 원 한도 (하루 여러 번 병원 방문 시에도 20만 원까지만 보장)
중증 질환 보장	불임, 선천성 뇌질환 등 일부 보장 확대	제왕절개, 유착방지제 등 중증 질환 관련 급여 항목 보장 강화
비급여 차등제	비급여 보험금 100만 원 이상 시 최대 300% 할증, 없으면 5% 할인(보험사마다 다름)	미정 (비급여 보장이 줄어들어 차등제 영향 감소 예상)
기존 가입자 영향	4세대 기준 유지	2~4세대 가입자도 2026년 7월부터 약관 변경 (5세대 기준으로 보장 축소)

비급여 항목 비교(출처 : 금용위원회)

 

5세대 실손보험, 나에게 맞을까?

 

5세대 실손보험은 보험료를 더 낮추고 중증 질환에 집중한 상품이에요. 하지만 도수치료 같은 비급여 항목 보장이 줄어들어서, 평소 비급여 진료를 자주 받는 분들에게는 불리할 수 있어요. 반대로 큰 질병 없이 병원 방문이 적은 분들이라면 보험료 부담이 줄어드는 만큼 유리할 거예요.

4세대에서 5세대로 넘어가면서 보장 범위가 줄어드는 점이 아쉽다는 의견도 있지만, 금융당국은 “실손보험이 과잉 진료로 인해 적자가 심해지고, 결국 보험료가 계속 오르는 문제를 해결하려는 조치”라고 설명하고 있어요. 과연 5세대 실손보험이 실손보험의 지속 가능성을 높일 수 있을지, 앞으로 더 지켜봐야 할 것 같아요.

마무리

5세대 실손보험은 4세대보다 보험료는 더 저렴해졌지만, 비급여 보장이 대폭 축소되고 통원 보상 한도도 줄어들었어요. 대신 중증 질환에 대한 보장은 강화되었죠. 본인의 병원 이용 패턴과 건강 상태를 고려해서 4세대를 유지할지, 5세대로 전환할지 신중하게 고민해보는 게 좋을 것 같아요!